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Sanità / Semplificazione e Digitalizzazione

Documentazione sanitaria digitale – approfondimenti

Gli attori della redazione documentale sono i professionisti sanitari di diverse discipline.

I requisiti funzionali della documentazione sanitaria ambulatoriale sono:
  1. Fornire una base informativa per le decisioni;
  2. Garantire continuità assistenziale;
  3. Facilitare l’integrazione operativa tra più professionisti;
  4. Tracciare le attività svolte;
  5. Contribuire ad una buona gestione del rischio di eventi avversi;
  6. Costituire una fonte di dati;
  7. Semplificare e rendere più soddisfacente il lavoro.
I requisiti di contenuto della documentazione sanitaria ambulatoriale sono:
  • I Contenuti Generali ossia il bisogno di rendere evidenti le informazioni per identificare il paziente ed il singolo episodio di cura su tutti i documenti che costituiscono la cartella ambulatoriale;
    I principali dati identificativi sono:
    a) l’identità della struttura di erogazione, la data e l’ora di emissione;
    b) la denominazione del documento;
    c) l’identificazione del fascicolo;
    d) le generalità del paziente;

Il data set anagrafico essenziale è costituito dai primi cinque elementi:
- Nome e cognome;
- Data di nascita;
- Luogo di nascita;
- Codice Fiscale;
- Esenzioni;
- Telefono;
- Indirizzo e-mail;
- Nome del medico curante;
- Numero di telefono MMG;
- Stato civile;
- Professione;
- Istruzione.

  • L’Inquadramento del Paziente e dei Referti. Al paziente va consegnato un referto utile per il medico di medicina generale, con il concludersi della prestazione sanitaria;
    La creazione di un fascicolo è necessaria per raccogliere la documentazione di prestazioni complesse o di percorsi di cura.
    Ogni referto deve contenere:
    a) la denominazione della prestazione erogata;
    b) l’identificazione del richiedente e la sua affiliazione;
    c) la data e l’ora della richiesta;
    d) il quesito diagnostico o la motivazione della richiesta;
    e) l’inquadramento;
    f) la prestazione eseguita;
    g) le eventuali complicanze ed il relativo trattamento;
    h) gli eventuali prelievi di materiale biologico;
    i) la formulazione dell’esito;
    l) le conclusioni diagnostiche;
    m) il grado di affidabilità dell’esame;
    n) la data e l’ora di refertazione;
    o) l’indicazione di eventuali collaboratori partecipanti all’esecuzione di prestazioni di maggiore complessità;
    p) l’identità e la firma del refertante.

 

  • L’Elenco delle Prestazioni Precedenti è utile ed è facilmente realizzabile con diverse modalità. Per esempio in Regione Lombardia viene usato il Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS);
  • Terapia Farmacologica;
  • Attività Chirurgica;

La documentazione relativa l’attività chirurgica deve essere adeguata alla complessità dell’intervento eseguito.
È necessario registrare le seguenti informazioni:
a) il luogo dell’intervento;
b) la procedura eseguita;
c) gli operatori intervenuti;
d) la tracciatura della strumentazione utilizzata;
e) gli eventuali farmaci o le terapie somministrati;
f) la tracciatura dei dispositivi o dei materiali biologici impiantati;
g) i prelievi di campioni biologici eseguiti e le relative finalità;
h) le trasfusioni effettuate;
i) le attività riabilitative;
l) il consenso Informato espresso dal paziente per l’esecuzione di ogni singola procedura diagnostico-terapeutica;
m) il consenso al Trattamento dei Dati Personali espresso dal paziente;
n) l’archiviazione temporanea, ossia il procedimento che rende non modificabile la cartella, garantendone il contenuto tra aggiornamenti successivi.

Inoltre, la documentazione sanitaria ambulatoriale è costituita dai documenti con i contenuti prodotti durante la visita ambulatoriale, dai documenti associati a visite ambulatoriali, ricoveri ed esami precedenti e dalla documentazione amministrativa relativa le visite ambulatoriali.
Nei sistemi sanitari, la relativa documentazione richiede un sistema di ordinamento classificatorio a causa della sua enorme complessità. Al fine di garantire la dematerializzazione è sorta la necessità di denominare, ordinare e classificare tale documentazione sanitaria. Con la conservazione si tende a tutelare i diritti dell’istituzione, ma anche i diritti dei cittadini titolari di interessi legittimi, oltre a quelli del personale. In più, la conservazione permette la ricerca storica. Quindi, le Aziende Sanitarie sono obbligate a conservare i documenti per il tempo necessario allo svolgimento delle attività sanitarie, ed amministrative, in modo idoneo, cioè preservarli dalla distruzione, dal danneggiamento e dal
deterioramento. Inoltre, i documenti e gli archivi delle Aziende Sanitarie sono considerati beni culturali e quindi devono essere conservati ai sensi della normativa. In più, la conservazione della documentazione deve essere effettuata in maniera tale da garantire il diritto di accesso ai soggetti interessati e la riservatezza. Le Aziende sanitarie sono obbligate ad archiviare in base alle modalità definite dai requisiti normativi e di corretta gestione documentale. L’archivio dei documenti di un ente pubblico deve soddisfare precisi obblighi, ossia deve essere ordinato, conservato correttamente in sicurezza, senza danni, rispettandone l'integrità, curato con idonea manutenzione, restaurato se necessario, non adibito ad usi incompatibili con il suo carattere. L’archivio è l’insieme dei documenti prodotti dall’Azienda nell’esercizio delle sue funzioni. Ci sono tre tipologie di archivio: corrente, storico e di deposito. L’archivio corrente è il complesso di documenti associati alle attività in corso.
L’archivio di deposito è l’insieme di documenti associati alle attività concluse, ma ancora utili. Invece l’archivio storico è il complesso dei documenti associati a procedimenti conclusi da oltre 40 anni e destinati alla conservazione per un tempo illimitato. La selezione costituisce l’insieme di operazioni atte ad individuare quali documenti conservare illimitatamente e quali eliminare definitivamente dopo un periodo di
conservazione definito. Fanno parte della documentazione eliminabile tutti i documenti totalmente superflui ai bisogni ordinari dell’ente e senza validità legale. Per esempio abbiamo le copie delle Gazzette Ufficiali, e i Bollettini ufficiali della P.A. Invece, fanno parte della documentazione a conservazione le cartelle cliniche. Fanno parte della documentazione oggetto di scarto nel tempo tutti i documenti da analizzare in termini di
valore e funzione attraverso un percorso di valutazione.
La conservazione è un’operazione molto delicata sia per l’aspetto legale sia per quello culturale e storico. Il sistema di classificazione è una funzione fondamentale, associata e dipendente dai tempi di
conservazione dei documenti. La conservazione dei documenti informatici è l’applicazione delle regole, procedure e tecnologie normativamente previste pronte ad assolvere gli obblighi di conservazione, nei casi in cui la documentazione sia prodotta su supporto digitale. Inoltre, la conservazione digitale permette di bloccare i documenti informatici nel contenuto, nella forma e nel tempo, mediante l’ausilio di meccanismi
informatici come la firma digitale e il calcolo delle impronte.
L’articolo 71 del CAD stabilisce i ruoli, i dati, i sistemi, i formati ed i processi relativi la conservazione digitale. Il sistema di conservazione è gestito da un responsabile ed assicura il mantenimento delle caratteristiche di integrità, autenticità, leggibilità, affidabilità e reperibilità. Inoltre, i documenti conservati sono corredati dai metadati ad essi associati. La conservazione può essere effettuata direttamente dall’Azienda, oppure può essere affidata in modo totale o parziale ad altri soggetti privati o pubblici. L’individuazione del materiale documentario da scartare è una attività complessa e deve essere effettuata con grande precisione. Inoltre, ogni proposta di scarto deve essere motivata. Tale motivazione deve essere espressa con la massima chiarezza soprattutto per quanto riguarda i documenti che non compaiono nei Massimari di scarto. Nella selezione dei documenti da avviare allo scarto bisogna considerare il Massimario di scarto vigente.
Successivamente, tutta la documentazione selezionata deve essere raccolta negli imballaggi, e le scatole dovranno essere sigillate. La proposta di scarto deve essere prodotta dall’Unità Operativa che la redige in duplice copia. Successivamente, il responsabile dell’Unità Operativa invia la proposta di scarto al Direttore Amministrativo dell’ente.
Quest’ultimo effettua le opportune verifiche. Terminate le operazioni di verifica, il Direttore Amministrativo invia la richiesta di autorizzazione allo scarto alla Soprintendenza Archivistica. Dopo aver ottenuto l’autorizzazione dalla Soprintendenza Archivistica, interviene il Servizio preposto alle operazioni di prelievo del materiale da avviare allo scarto.

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Nato ad Avellino il 3 Aprile 1982. Nel 2005 ho conseguito la Laurea con lode in Informatica presso l'Università degli Studi di Salerno, con tesi sull'Interazione Uomo Macchina. Nel 2008 ho conseguito la Laurea Specialistica con lode in Informatica presso l'Università degli Studi di Salerno, con tesi sulla Simulazione. Lavoro dal 2009 nel settore Informatico. Attualmente sono analista/programmatore. Nel 2009 mi sono trasferito a Milano per lavorare in ambito Informatica bancaria (area Finanza). Dopo due anni e due mesi mi sono trasferito a Roma. Nutro interesse verso i linguaggi di programmazione, ottime competenze matematiche (in particolare nel campo statistico e tecniche di ottimizzazione e simulazione) e swarm intelligence. Spero di poter dare un forte contributo per risvegliare il Paese.

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